Etablir un lien de sécurité, réinsuffler au corps de la chaleur humaine, deux fondamentaux du travail thérapeutique dans le cas de troubles des conduites alimentaires avec des patientes déconnectées de leur système perceptif.

Les troubles des conduites alimentaires (TCA) restent à ce jour un défi pour tous les thérapeutes. Qu’il s’agisse de problématiques restrictives ou de surcharge pondérale et d’obésité, la probabilité d’une évolution chronique est admise comme presque inévitable. Le deuxième point est que bien souvent la rencontre thérapeutique ne se produit pas dans les premiers temps des processus dysfonctionnels, mais parfois après plusieurs années d’évolution.

Comme cela a déjà été maintes fois évoqué, notre représentation de l’humain en relation privilégie le monde des représentations psychiques, des pensées, des croyances et des mythes. Dans cette vision, la compréhension des enjeux relationnels, la possibilité de changements des systèmes de pensée et des croyances, la « conscientisation » des enjeux relationnels familiaux sont gages de changements et d’évolution positive des troubles alimentaires. Mon expérience de plus de trente années avec ces patientes et ces patients m’a amené à remettre en cause ce paradigme, et ce pour plusieurs raisons. Nombre de ces patients et de ces patientes avaient déjà entrepris d’autres démarches thérapeutiques, avec une analyse fine et pertinente de leurs problématiques, sans que pour autant des changements de leur état soit significatifs.

J’ai de plus été très vite interpelé par leur grande difficulté à trouver de la sécurité et de la confiance dans leurs liens en général, mais également avec moi. La grande majorité des patientes et des patients avaient une difficulté à « être en lien » avec leurs sensations corporelles. Ils pouvaient exprimer des sentiments autour de leur état (tristesse, stress, manque de confiance, etc.), sans être en mesure d’en repérer les effets corporels. Qu’il s’agisse de troubles restrictifs ou d’obésité, le regard que ces patientes et ces patients portaient sur eux-mêmes était très dépendant du retour et de l’appréciation de l’autre. Bien souvent, il existait une discordance entre ce qu’ils et ce qu’elles voyaient d’eux-mêmes et d’elles-mêmes. Nombre de patientes anorexiques continuent contre vents et marées à se « voir grosses » alors qu’elles sont manifestement en état de maigreur. Elles restent compétentes pour la repérer chez les autres, mais aucunement pour elles. Dans les contextes de chirurgie bariatrique, lors de la perte de poids, le constat est le même. Certains patients et certaines patientes continuent, dans leurs choix vestimentaires et dans leurs comportements relationnels, à « faire comme avant la perte de poids ».

Ces observations amènent sur des enjeux importants dans le travail thérapeutique : il n’est pas question de remettre en cause l’intérêt du travail psychologique avec ces patients et ces patientes. Les amener à s’imaginer autrement, à pouvoir créer des changements dans leur façon d’être en lien dans leur monde relationnel, de pouvoir mobiliser un autre « narratif » de leur histoire et de leur évolution, reste indispensable. Cependant, ces objectifs, aussi louables soient-ils, sont impossibles à atteindre si certains fondamentaux ne sont pas acquis. La prise en compte de ces « prérequis » détermine l’évolution positive du travail thérapeutique.

La mobilisation d’un « processus émergent créatif », c’est-à-dire la survenue d’un imaginaire différent sur nous-mêmes, sur le monde qui nous entoure, sur la relation à l’autre et sur les liens que nous tissons dans notre monde relationnel, est assujetti à deux fondamentaux. Ce processus créatif ne peut se développer que s’il existe un lien de sécurité avec un tiers, en l’occurrence le thérapeute, et que le sujet puisse être en lien avec son système perceptif au sens large du terme. Pour se voir et s’imaginer, il faut se sentir. Or, ces deux fondamentaux sont insuffisamment pris en compte dans le travail avec ces patientes et ces patients. Un imaginaire non « incarné » reste dans le monde des représentations psychiques, comme un ballon d’hélium sans ficelle. L’esprit vagabonde, parfois de manière très stéréotypée, sans qu’aucun changement ne s’inscrive dans le corps du patient ou de la patiente.
« La fonction ne crée pas la sécurité ». Notre statut de soignant, compétent, par essence même à l’écoute, disponible, dont les bonnes intentions et la bienveillance ne peuvent être remises en cause, ne suffisent malheureusement pas. Comme nous allons le voir, ces deux fondamentaux doivent être au centre de nos premières intentions thérapeutiques. A cet égard, les troubles des conduites alimentaires représentent un réel défi.

La remise en lien avec le système perceptif
Les lecteurs et les lectrices sont familiarisés avec la notion de dissociation. Les troubles des conduites alimentaires sont à la fois un problème et une solution qui aboutissent à un état de dissociation dont la fonction n’est pas univoque : anesthésie corporelle à la fois source et conséquence d’un processus d’arrêt évolutif, lutte contre l’émergence sensorielle alimentée par la relation au monde et à l’autre trop insécurisante, lutte contre l’effondrement, protection dans un vécu traumatique, etc. Avant d’être psychologique, cette dissociation est corporelle.

De cette observation découle la première intention thérapeutique : sortir de l’état d’anesthésie et de dissociation. L’enjeu final étant de pouvoir à nouveau « se ré-approprier un corps en relation ». Cette intention thérapeutique passe par une évaluation de cet état de dissociation. Ce bilan fait appel tout autant à l’observation du corps en relation des patientes et des patients et au questionnement. L’observation est une intention à part entière, même si elle est toujours en lien avec la seconde que nous évoquerons plus loin, à savoir l’installation d’un lien de sécurité. Elle s’appuie sur l’observation des fondamentaux proprioceptifs (rythmes du corps, tonus, volumes internes et externes, les ancrages, les mouvements du bassin) et sur la globalité des mouvements corporels. Il convient d’apporter l’attention à la fluidité des mouvements et à la présence même des mouvements corporels. Le figement et la raideur sont de bons indicateurs d’une dissociation corporelle. Le questionnement porte sur les effets corporels des évocations des patientes et des patients. Qu’il s’agisse de la verbalisation de contextes relationnels particuliers ou d’expériences de vie, ou de l’expression de sentiments ou d’affects, le questionnement sur les effets corporels se doit d’être systématique. Il est alors fréquent que les patientes et les patients soient en difficulté pour répondre...

Le cas de Lison, « camouflée » sous des vêtements trop larges
Lison a 17 ans. Elève à la scolarité brillante, elle doit quitter le domicile familial à la prochaine rentrée pour incorporer une prépa Sciences-Po. Durant l’été, elle a développé une préoccupation sur son poids. Elle se trouve trop grosse et refuse d’aller à la plage, elle refuse de se mettre en maillot de bain, commence à se « camoufler » sous des vêtements trop larges et réduit progressivement ses interactions sociales pour rester avec ses parents et sa petite sœur de 12 ans. Très rapidement, les restrictions alimentaires et l’aménorrhée s’installent avec des items « dépressifs ». Le diagnostic d’anorexie est posé. Lison ressemble, au premier contact, à « une toute petite fille perdue ». Son regard est dans le vague, elle est recroquevillée sur sa chaise, elle se tient sur la pointe des pieds. Elle semble « enroulée autour de son bassin ». Elle est en quelque sorte pliée en deux, les coudes sur les cuisses. Elle se lève lentement lorsque je viens l’accueillir. Elle est raide tant sur le plan axial ainsi que dans ses jambes et ses bras. Son discours est lent et elle a de grandes difficultés à me regarder. Elle m’explique qu’elle ne sait pas pourquoi elle est là. Elle veut qu’on la laisse tranquille. Elle ne s’explique pas ses idées noires mais elle sait qu’elle n’est pas anorexique, mais qu’elle est trop grosse, qu’elle n’a pas confiance en elle et qu’elle est tout le temps stressée.

- Thérapeute : « Et quand tu me dis que tu as des idées noires, cela fait quoi à l’intérieur ?
- Lison : A l’intérieur ? Je ne comprends pas...
- Th. : Là, dans le corps.
- Lison : J’en sais rien, c’est bizarre comme question, j’ai les idées, c’est tout...
- Th. : Ah, OK, donc c’est surtout des idées et des pensées.
- Lison : Oui, c’est ça.
Le thérapeute accepte la définition de Lison quant à la nature de son problème. Cependant la dissociation visible à l’observation est renforcée par le questionnement.
- Th. : Et quand tu me dis que tu es stressée, à quoi tu te rends compte que tu l’es ? C’est quoi les sensations qui te font te rendre compte du stress ?
- Lison : Je ne sais pas, mais je le sais, c’est tout.
- Th. : Si je comprends bien, tu le sais mais tu ne le sens pas, c’est ça ?
- Lison : Oui.
Elle baisse la tête et se met à pleurer.
- Th. : Qu’est-ce qui se passe là ? Comment c’est dedans avec ça ?
- Lison : Je suis triste, c’est tout.
- Th. : Je vois bien que tu es triste. Mais m’autorises-tu à te poser une autre question bizarre ?
Lison s’essuie les yeux, mais reste parfaitement immobile. La dissociation est majeure à ce stade. Ses pensées et ses affects sont complètement dissociés de son ressenti corporel.
- Th. : Tu m’as dit que tout cela a commencé en début d’été. Si mes souvenirs sont justes, il faisait très chaud il me semble... Comment tu faisais avec ça ?
- Lison : Avec quoi ?
- Th. : Avec la chaleur.
- Lison : J’avais pas chaud moi.
- Th. : OK, mais tes parents, ta sœur ?
- Lison : Ils crevaient de chaud, mais pas moi.
- Th. : Comment expliques-tu cela ?
- Lison : C’est comme ça, je ne me l’explique pas.
- Th. : Et ça a été toujours comme ça... avant, je veux dire ?
- Lison : Non, c’était pas comme ça avant.
Cette évaluation a plusieurs niveaux d’intérêt. Elle vient confirmer, pour le thérapeute, l’absence de lien avec le système perceptif. Le deuxième niveau est de confronter, de manière indirecte, Lison à cette réalité (l’anesthésie), sans rentrer dans une confrontation symétrique sur son déni du processus anorexique.
- Th. : OK Lison. Es-tu d’accord avec moi pour considérer que tu es envahie de tristesse et de stress ?
Lison acquiesce.
- Th. : C’est bien, nous sommes au moins d’accord sur ce point. Du coup, es-tu d’accord pour considérer que ce n’est pas complètement naturel de ne rien sentir du tout, alors qu’auparavant ce n’était pas le cas ?
- Lison évite le regard mais répond : C’est possible, oui.
- Th. : Dans ce cas, si nous sommes aussi en accord sur ce point, te semble-t-il envisageable qu’ensemble nous essayions de faire changer cela ?
- Lison : Je veux bien, mais je ne vois pas le rapport avec le stress.
Lison a déjà de fait accepté cette proposition thérapeutique qui, à ce stade, n’est pas menaçante pour elle.
- Th. : Voilà une remarque tout à fait pertinente. Pour s’occuper efficacement du stress, il faut pouvoir au préalable le sentir... se sentir à l’intérieur... »
Cette suggestion du passage de « le sentir » à « se sentir » est manifestement acceptée par Lison comme première base de travail.

La thérapie étant une coopération, ce travail de ré-association doit être accepté et non pas « imposé » comme une évidence par le thérapeute. Cette intention thérapeutique vise à permettre au sujet de pouvoir à nouveau mettre en lien des pensées et du sensoriel. Les enjeux peuvent être très importants, notamment lorsque le trouble des conduites alimentaires s’inscrit dans une finalité d’anesthésie pour échapper à des sensations trop insécurisantes ou traumatiques. En fonction du contexte, le thérapeute devra veiller, tant que la sécurité dans le lien ne sera pas complètement acquise, de ne pas tendre vers « une réassociation globale, à tout prix », du fait du risque d’abréaction anxieuse. Cependant ce travail de réassociation est indispensable, en respectant l’état et les compétences du sujet. Les stratégies sont multiples, mais le travail hypnotique reste parfaitement adapté à cette intention.

Retrouvons Lison à la séance suivante : son état est inchangé
- Th. : « Comme nous l’avons évoqué la dernière fois, j’aimerais vérifier et évaluer quelque chose avec toi. Quand tu es assise là, lequel des deux pieds est le plus en contact avec la solidité du sol ?
Lison regarde ses pieds. Ce fondamental n’est plus présent. Elle ne peut se fier au proprioceptif. Elle doit regarder pour essayer de sentir, en vain...
- Lison : J’en sais rien, je les sens pas...
- Th. : OK, peux-tu faire cette toute petite expérience : appuyer les pieds sur le sol comme si tu voulais qu’ils rentrent un peu dans le plancher, mais pas trop, et d’observer ce qui se passe ?
Lison, toujours sur la pointe des pieds, met plusieurs secondes avant de pouvoir poser ses pieds à plat. Les pointes de ses pieds se touchent.
- Lison : J’en sais rien... peut-être le gauche, je crois.
- Th. : C’est bien ça. Prends juste le temps d’observer ça, ce contact, cette... stabilité. Et prends le temps d’observer le moment où l’autre pied va aussi se poser, peut-être lentement, peut-être rapidement.
Pour la première fois, Lison me regarde, mais elle observe et prend la suggestion.
- Lison : Ça y est, les deux sont posés.
- Th. : Merveilleux ça, les deux pieds sur le sol, de façon... naturelle. Peut-être, avec ça, tu peux observer les autres endroits où c’est un peu posé, un peu stable...
Lison de manière spontanée se cale dans le fauteuil.
- Th. : Oui, tout à fait, c’est plus stable là aussi... et quand tu es attentive, tu peux observer la place que prend l’air quand il circule, en haut là... peut-être c’est un tout petit volume, peut-être un plus grand, juste de prendre le temps d’observer...
- Lison : C’est tout petit... mais ça grandit un peu, mais après c’est bloqué. »
Le travail de ré-association avec Lison, comme dans la plupart des contextes de troubles des conduites alimentaires, est toujours progressif et nécessite parfois plusieurs mois de travail, en fonction du processus sous-jacent, de l’ampleur et de l’ancienneté du défaut de lien au système perceptif. Il est en outre indissociable de la deuxième intention thérapeutique concernant la sécurité dans le lien.

L’installation d’un lien de sécurité
La fonction ne crée pas la sécurité. L’installation de ce lien sécure est toujours une co-construction impliquant le sujet et le thérapeute. Parfois même, dans certains processus, cette insécurité est telle, alimentée par des défauts d’attachement et de sécurité dans le monde relationnel du patient, que ce lien sécure thérapeutique peut être le seul lien « alternatif » de confiance. La sécurité ne se pense pas, elle s’expérimente et elle doit être « sentie » dans l’ici et maintenant de la rencontre thérapeutique. Le lien de sécurité est donc au sens littéral du terme une expérience de sécurité, vécu par ses effets corporels sur lesquels nous nous appuyons pour pouvoir « penser » la sécurité et pour tout simplement « faire confiance » à l’autre, sans ambiguïté sur ses intentions relationnelles.

Il est aisé de mesurer toute la difficulté de cet apprentissage, dans un contexte où les patients et les patientes sont « déconnectés » de leur système perceptif. Comment expérimenter corporellement la sécurité avec ses effets sensoriels de calme, de stabilité, et nous y reviendrons de chaleur lorsque la dissociation est reine ? De plus, la tentation peut être forte de s’appuyer sur des outils que nous connaissons tous comme « l’expérience du lieu sûr ». Sans en remettre en cause la pertinence dans de nombreux contextes, l’enjeu ici, dans toutes les problématiques de troubles des conduites - alimentaires, est d’expérimenter non pas une expérience de sécurité, mais celle qui peut émerger dans la rencontre avec le thérapeute, dans le contexte de la thérapie.
Nous avons tous à notre disposition des outils hypnotiques. Il n’est pas question ici d’en faire l’inventaire, mais plus d’insister sur la nature de « l’intention thérapeutique », d’amener le sujet à expérimenter la sécurité avec le thérapeute.

Le cas d’Amélie, oppressée et en mal d’espace
Amélie a 35 ans. Elle vient me voir pour un problème d’obésité évoluant depuis l’adolescence, responsable de nombreux régimes, tous inefficaces à long terme avec le phénomène bien connu du « yoyo ». Cette jeune femme a vécu une puberté précoce, avec des conséquences émotionnelles et relationnelles faites de grande insécurité dans son milieu familial (réflexions sur sa poitrine, regard particulier de certains de ses oncles) et dans ses contextes relationnels extrafamiliaux (abordée à 16 ans par des hommes beaucoup plus âgés, réflexions de la part des autres filles, jalousie, etc.). Sa vie sentimentale, affective et sexuelle est fortement impactée par, me dit-elle, son obésité, qui selon elle entraîne une baisse d’estime d’elle-même, et une difficulté à « faire confiance à un homme ».

Dès notre rencontre, Amélie reste très camouflée, n’enlève pas son manteau. Si elle garde de la fluidité dans le haut du corps, le reste est figé, à partir de la taille. Lorsque nous nous asseyons, elle a un discret mouvement de recul.
- Th. : « Avant que nous ne commencions, puis-je vous poser une question ?
Amelie acquiesce.
- Th. : Lorsque nous sommes ensemble, là, dans cette pièce, pouvez-vous prendre le temps d’observer l’espace entre nous et pour nous deux ? (Le thérapeute le montre de façon explicite.) Et lorsque vous prenez le temps de l’observer, vous semble-t-il trop petit, trop grand, ou juste comme il faut ?
- Amélie : Il est trop petit, mais je n’osais pas vous le dire.
- Th. : Il est trop petit. A quoi sentez-vous qu’il est trop petit, dans le corps maintenant ?
- Amélie : Ça m’oppresse... (elle désigne sa poitrine).
- Th. : Cette sensation, là (il désigne la poitrine), c’est quelque chose que vous connaissez ?
- Amélie : Oui, c’est là tout le temps, sauf quand je suis seule chez moi.
Le thérapeute recule son siège...
- Th. : Et là maintenant, en observant à nouveau cet espace, comment est l’oppression ?
- Amélie : Elle est toujours là, mais moins... »
Il faudra plusieurs tentatives pour trouver le bon espace de sécurité partagé. Amélie va expérimenter la disparition de l’oppression et l’installation d’une sensation de calme. A la fin de cette première séance, Amélie pourra exprimer qu’elle sent « qu’elle peut avoir confiance et que cela fait bien longtemps qu’elle n’avait pas senti cela ».

Dans les séances qui suivront, Amélie pourra s’autoriser à poser sa main sur celle du thérapeute, en confiance. D’une façon très émouvante, elle expérimentera la circulation de la chaleur émanant de ce contact, c’est-à-dire l’expérience de la chaleur humaine dans un lien de sécurité.

En conclusion, le travail thérapeutique ne se limite pas à ces deux seules intentions thérapeutiques. Pour autant, la remise en lien au système sensoriel et l’expérience de la sécurité sont les deux fondamentaux sans lesquels les développements ultérieurs sont impossibles. Il faut parfois de nombreuses séances pour y parvenir. Les thérapeutes ne doivent aucunement se décourager. Le processus de mise ou de remise en relation du corps est un ré-apprentissage et parfois malheureusement un apprentissage.